Antykoncepcja
W Polsce są dostępne następujące sposoby antykoncepcji: metody okresowej abstynencji seksualnej, środki plemnikobójcze, prezerwatwy, wkładki wewnątrzmaciczne, preparaty zawierające jeden lub dwa składniki hormonalne w formie doustnej lub w iniekcji.

Przy wyborze metody należy przede wszystkim uwzględniać jej skuteczność antykoncepcyjną (patrz Aneks Nr 1). Należy także poinformować zainteresowanych o zasadach poprawnego i bezpiecznego stosowania.

Do oceny metod antykoncepcji stosuje się następujące kryteria medyczne:
  • - Skuteczność,
  • - Odwracalność,
  • - Bezpieczeństwo,
  • - Akceptacja,
  • - Korzyści poza-antykoncepcyjne.

Ocena poszczególnych metod, według kryteriów medycznych, znajduje się w Aneksie Nr 2.

Metodą antykoncepcji z wyboru u większości kobiet jest stosowanie nisko i średniodawkowych dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych (DTA). Przepisywanie DTA musi być poprzedzone badaniem lekarskim. Badanie lekarskie przed włączeniem środka antykoncepcyjnego powinno obejmować:

  • - Dokładny wywiad lekarski,
  • - Pomiar ciśnienia tętniczego krwi,
  • - Badanie piersi (zakres zależny od wieku pacjentki),
  • - Badanie ginekologiczne połączone z pobraniem rozmazu cytologicznego.

Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do stosowania DTA są: [1] ciąża, [2] nowotwory estrogenozależne, [3] ciężkie choroby wątroby, [4] choroby układu sercowo-naczyniowego i zakrzepica (w przeszłości lub obecnie), [5] otyłość (BMI powyżej 35), [6] nadciśnienie tętnicze, [7] długotrwałe unieruchomienie, [8] palenie papierosów (u kobiet po 35 roku życia). Szczegółowe omówienie zasad bezpiecznego stosowania DTA przedstawione jest w Aneksie Nr 3.

Kolejną metodą antykoncepcji jest użycie progestagenów w postaci iniekcji oraz tabletek doustnych. Przeciwwskazania są takie same jak przy DTA. Dużej ostrożności wymaga stosowanie tej metody u kobiet z obniżonym nastrojem i depresją, z ryzykiem osteoporozy, a także u planujących ciążę w okresie krótszym niż 2 lata.

Wewnątrzmaciczne wkładki antykoncepcyjne nie powinny być stosowane u kobiet przed pierwszą ciążą, oraz u kobiet z chorobami narządów płciowych.

Zalecenia dotyczące metod stosowania antykoncepcji w zależności od wieku i rodności pacjentek.

Wybór metody, zwłaszcza u kobiet bardzo młodych, powinien uwzględniać wiele czynników, szczególny nacisk należy położyć na wszystkie zasady bezpieczeństwa.

Zalecenie DTA u młodocianych należy indywidualizować i uzależnić od stopnia dojrzałości fizycznej i psychicznej oraz wpływu na zdrowie reprodukcyjne. Przy braku przeciwwskazań, generalnie należy DTA uznać jako metodę z wyboru dla nieródek. Przy doborze metody należy uwzględnić też stosowanie prezerwatyw, środków plemnikobójczych oraz metody okresowej abstynencji. W tej grupie kobiet nie zaleca się stosowania wkładek domacicznych.

Dla kobiet, które rodziły i planują jeszcze macierzyństwo należy zalecać antykoncepcję w oparciu o DTA, ze wskazaniem na preparaty nisko i średniodawkowe. W wybranych sytuacjach dopuszczalne jest stosowanie wkładek domacicznych.

W grupie kobiet, które rodziły i nie planują już macierzyństwa zaleca się (uwzględniając wiek) stosowanie DTA z progestagenami drugiej lub trzeciej generacji, progestagenów oraz wkładek domacicznych (w tym z levonorgestrelem).

Dla kobiet karmiących oraz dla kobiet w wieku powyżej 35 roku życia i palących papierosy, za bezpieczną i skuteczną antykoncepcję należy uznać tabletki i iniekcje zawierające wyłącznie progestagen, oraz wkładki domaciczne.

W okresie przedmenopauzalnym stosowanie antykoncepcji odgrywa ważną rolę gdyż kobieta przeważnie posiada już planowaną liczbę dzieci. Zalecane w tym okresie są dwa zasadnicze sposoby antykoncepcji: [1] DTA, [2] wkładki wewnątrzmaciczne (w tym zawierające levonorgestrel).

Antykoncepcja w wieku przedmenopauzalnym może być zastosowana po dokładnej analizie ewentualnego ryzyka. Dodatkowymi korzyściami, poza antykoncepcją, jest regulacja zaburzonych w tym okresie życia, cykli miesięcznych, zmniejszenie obfitości krwawień i zabezpieczenie przed rozrostami endometrium. W tej grupie kobiet zaleca się podawanie nisko i średniodawkowych DTA. Wkładka zawierająca levonorgestrel jest środkiem polecanym szczególnie u kobiet wymagających podawania progestagenów.

Antykoncepcja doraźna nie powinna być stosowana jako stała metoda planowania rodziny. Jej wartością jest zapobieganie niepożądanej ciąży w sytuacjach szczególnych.

Nie ma uzasadnienia medycznego do zalecania przerw w stosowaniu antykoncepcji hormonalnej jeżeli istnieje nadal potrzeba zapobiegania ciąży.


Aneks Nr 1

NIEPOWODZENIA W TRAKCIE STOSOWANIA POSZCZEGÓLNYCH METOD ANTYKONCEPCJI (Wskaźnik Pearla’ - liczba ciąż mimo stosowania danej metody antykoncepcji w przeliczeniu na 100 kobiet stosujących daną metodę przez pierwsze 12 miesięcy)*

Metoda antykoncepcyjna

A: Przy skrupulatnym przestrzeganiu wszystkich zaleceń dotyczących stosowania danej metody

B: Przy niepełnym przestrzeganiu wszystkich zaleceń dotyczących stosowania danej metody


Tabletki antykoncepcyjne dwuskładnikowa E+P: A: 0,1, B: 6,0 – 8,0
Iniekcje hormonalne typu depo- A: 0,3, B: 0,3
Tabletka antykoncepcyjna jednoskładnikowa (P) (skuteczność oceniana u kobiet w okresie laktacji) : A: 0,5, B: 1,0
Antykoncepcyjna wkładka domaciczna A:0,6, B: 0,8
Prezerwatywa męska A:3,0, B: 4,0
Środki plemnikobójcze A:6,0, B: 26,0
Metody okresowej abstynencji A:1,0 - 9,0, B: 20,0
Współżycie bez zabezpieczenia A:85,0, B: 85,0

*/ źródło: Hatcher RA i inni, The Essentials of Contraception Technology, Baltimore, John Hopkins University, Population Information Program, 2001



Aneks Nr 2

KRYTERIA DOBORU POSZCZEGÓLNYCH METOD ANTYKONCEPCJI

Metody okresowej abstynencji:

  • - Skuteczność - dość niska (Wskaźnika Pearla’ od 1,0 do 20,0),
  • - Odwracalność - całkowita,
  • - Bezpieczeństwo - pełne,
  • - Akceptacja - zróżnicowana,
  • - Inne korzyści – brak wymiernych korzyści.

Dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne (DTA):

  • - Skuteczność - wysoka (Wskaźnik Pearla’ od 0,1 do 8,0),
  • - Odwracalność - pełna,
  • - Bezpieczeństwo - wysokie,
  • - Akceptacja - duża,
  • - Inne korzyści - duże.

Iniekcje antykoncepcyjne typu depo-:

  • - Skuteczność - bardzo wysoka (Wskaźnik Pearla’ 0,3),
  • - Odwracalność – pełna (czasami powrót płodności może nastąpić w wydłużonym okresie),
  • - Bezpieczeństwo – wysokie,
  • - Akceptacja – duża,
  • - Inne korzyści - duże.

Wewnątrzmaciczne wkładki antykoncepcyjne:

  • - Skuteczność - wysoka (Wskaźnik Pearla’ 0,6 – 0,8)
  • - Odwracalność - niepełna (z uwagi na możliwość wystąpienia zakażeń narządu rodnego lub ciąży ektopowej),
  • - Bezpieczeństwo – wysokie,
  • - Akceptacja – duża,
  • - Inne korzyści (wkładka z progestagenem może być alternatywą dla tabletek antykoncepcyjnych).
Środki plemnikobójcze i prezerwatywy:
  • - Skuteczność – niezbyt wysoka (dla prezerwatyw od 3,0 do 14,0, dla środków plemnikobójczych od 6,0 do 26,0),
  • - Odwracalność – pełna,
  • - Bezpieczeństwo – wysokie,
  • - Akceptacja – zróżnicowana,
  • - Inne korzyści (prezerwatywy – profilaktyka chorób przenoszonych drogą płciową).

Aneks Nr 3

KLASYFIKACJA PRZECIWWSKAZAŃ DO STOSOWANIA DTA WEDŁUG WHO (ATLANTA 1994 WHO/FRH/FPP/96.9) UPROSZCZEŃ DOKONAŁ J. GUILLEBAUD.

Według tej klasyfikacji wszystkie pacjentki można podzielić na cztery grupy, w zależności od nie występowania, lub występowania przeciwwskazań.
Grupa I - U tych pacjentek można stosować wszystkie DTA, nie ma żadnych przeciwwskazań.
Grupa II – U tych pacjentek, w większości przypadków, można stosować DTA, bowiem korzyści z ich stosowania przewyższają możliwe lub udokumentowane ryzyko.

Do tej grupy można zaliczyć kobiety chore na AIDS/HIV, astmę, Chorobę Gilberta, wrodzony obrzęk limfatyczny, stwardnienie rozsiane, myastenię, Chorobę Reynauda, choroby wymagające dializoterapii, reumatoidalne zapalenie stawów, sarkoidozy oraz nowotwory hormono-niezależne.

Grupa III – U tych pacjentek DTA można stosować wyłącznie z zachowaniem wielkiej ostrożności. W tej grupie kobiet możliwe lub udokumentowane ryzyko zazwyczaj przewyższa korzyści. Uwzględniając autonomię pacjentki, jeżeli akceptuje ona ryzyko i nie chce lub nie powinna stosować metod alternatywnych, DTA można zastosować z zachowaniem ostrożności i szczególnej uwagi.

Do tej grupy można zaliczyć kobiety chore na nadciśnienie pierwotne przy wartościach niższych niż 160/100, kobiety u których w ciąży występowało nadciśnienie tętnicze, kobiety w okresie remisji nowotworów estrogenozależnych, kobiety z rzadkim miesiączkowaniem lub brakiem miesiączki, a także kobiety z hiperprolaktynemia, depresja, łagodną postacią tocznia rumieniowatego (bez obecności przeciwciał antyfosfolipidowych). Do tej grupy zalicza się również kobiety, którym usunięto śledzionę (przy ilości płytek poniżej 500.000/ml) a także kobiety w trakcie ostatecznego leczenia CIN lub po leczeniu tego typu zmian.

Grupa IV – u tych pacjentek nie wolno stosować DTA bo ryzyko dla ich zdrowia związane ze stosowaniem tej metody jest nie do przyjęcia.

  • Choroby układu sercowo-naczyniowego w przeszłości lub występujące aktualnie:
    [1.1] incydent zakrzepicy tętniczej lub żylnej w przeszłości.
    [1.2] Choroba niedokrwienna serca lub dławica piersiowa, kardiomyopatie.
    [1.3] Poważne lub połączone ryzyka chorób żył lub tętnic (zaburzenia krzepnięcia u rodziców lub rodzeństwa przed ukończeniem 45 roku życia), otyłość dużego stopnia (BMI > 35), długotrwałe unieruchomienie w łóżku, przebyta zakrzepica, miażdżycowy profil lipidów, palenie (powyżej 40 papierosów na dzień), ciężka cukrzyca, nadciśnienie tętnicze > 160/100 mmHg (potwierdzone w dwóch badaniach).
    [1.4] wrodzone trombofilie z nieprawidłowymi stężeniami poszczególnych czynników krzepnięcia i obecności przeciwciał antykardiolipidowych.
    [1.5] Inne znane czynniki predysponujące do zakrzepicy (czerwienica, ciężka postać tocznia rumieniowego, stan po wycięciu śledziony, wieloguzkowe zapalenie tętnic).
    [1.6] Planowana duża operacja lub operacja kończyn (cztery tygodnie przed i dwa tygodnie po operacji), unieruchomienie kończyn, przebywanie na dużych wysokościach (powyżej 4.500 m n.p.m.).
    [1.7] Ciężkie zapalne choroby jelit.
    [1.8] Migrena ogniskowa i stan migrenowy wymagający leczenia ergotaminą.
    [1.9] Przejściowe napady niedokrwienne.
    [1.10] Przebyty krwotok mózgowy.
    [1.11] Większość zastawkowych wad serca, napadowe lub utrwalone zburzenia rytmu, wada przegrody miedzyprzedsionkowej, nadciśnienie płucne.
  • -Choroby wątroby:
    [2.1] aktywna postać chorób wątroby.
    [2.2] Przebyta żółtaczka cholestatyczna (w ciąży lub po DTA).
    [2.3] Gruczolak i rak wątroby.
    [2.4] Kamica żółciowa.
    [2.5] Ostra porfiria.
  • -Zaburzenia spowodowane działaniem hormonów płciowych:
    [3.1] Pląsawica.
    [3.2] Nadciśnienie tętnicze indukowane przyjmowaniem DTA.
    [3.3] Ostre zapalenie trzustki związane z trójglicerydemią.
  • - Ciąża lub podejrzenie ciąży.
  • - Krwawienie z dróg rodnych o nieustalonej etiologii.
  • - Nowotwory złośliwe estrogenozależne.
  • - Różne:
    [7.1] Nadwrażliwość na składniki DTA.
    [7.2] Zespół hemolityczno – mocznicowy.
    [7.3] Przebyte łagodne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe.
    [7.4] Przejściowa całkowita utrata widzenia (oznaczająca przeważnie przejściowe niedokrwienie siatkówki).

Źródło: Rekomendacje PTG.