- Postępowanie z pacjentkami skarżącymi się na nietrzymanie moczu dzielimy na : wstępne oraz specjalistyczne postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne (w tekście zamieszczono schematy diagnostyczno-terapeutyczne zalecane przez ICI)
- Pierwszy kontakt pacjentki z lekarzem ma na celu zebranie dokładnego wywiadu chorobowego, badanie fizykalne oraz wykonanie podstawowych testów diagnostycznych. Jeżeli na tym etapie zostanie wdrożone leczenie to zawsze nosi ono nazwę „wstępnego” niezależnie od tego przez kogo zostało ono zaordynowane (Rycina 1).
Ryc. 1 Postępowanie wstępne w przypadku nietrzymania moczu u kobiet
PVR
– objętość moczu zalegająca po mikcji
- W zależności od objawów klinicznych oraz okoliczności w których występuje nietrzymanie moczu pacjentkę należy wstępnie zakwalifikować do jednej z poniższych grup:
- NM podczas aktywności fizycznej (związane ze wzrostem ciśnienia śródbrzusznego)
- NM z parciami naglącymi i częstomoczem
- NM z objawami mieszanymi
- NM z wywiadem złożonym (choroby współistniejące, np. stwardnienie rozsiane)
- Wstępną kwalifikację należy zweryfikować dodatkowymi procedurami diagnostycznymi (szczegółowy wywiad chorobowy w kierunku czynników ryzyka NM, dzienniczek mikcji, kwestionariusz stopnia nasilenia dolegliwości związanych z NM, kwestionariusz oceniający jakość życia pacjentki z NM). Istotnych informacji dostarczają: analiza i posiew moczu oraz ocena objętości moczu zalegającego po mikcji (PVR – post void residue). Na tym etapie niezbędna jest ocena stopnia estrogenizacji pochwy (cytologiczne wykładniki atrofii oraz ocena odczynu pH) i zaburzeń statyki narządu płciowego. Po potwierdzeniu cytologicznych wykładników atrofii i/lub związanych z nią dolegliwości zaleca się rozpoczęcie miejscowej terapii estrogenowej oraz ponowną ocenę statusu cytohormonalnego pochwy po upływie 6 tygodni. Zalecane są preparaty estriolu lub estradiolu (Załącznik 1). W przypadku konieczności szybkiej estrogenizacji (przygotowanie do zabiegu operacyjnego) należy zastosować miejscową hormonoterapię opartą na estradiolu przez okres co najmniej 14 dni.
- Statykę narządu płciowego należy oceniać wg klasyfikacji POPQ (Załącznik 2). Pacjentki z klinicznie istotnymi zaburzeniami statyki (II, III i IV stopień POPQ) oraz chore ze znacznym zaleganiem moczu po mikcji kwalifikowane są, po uprzednim leczeniu zmian atroficznych, do leczenia specjalistycznego.
- U pacjentek bez złożonego wywiadu NM i z prawidłową statyką narządu płciowego zalecanymi formami leczenia wstępnego są: zmiana stylu życia, ćwiczenia mięśni dna miednicy, trening pęcherza moczowego oraz estrogenoterapia miejscowa. Uzupełniającymi metodami leczniczymi są: ćwiczenia z użyciem perineometru Kegela, elektrostymulacja zewnętrzna oraz stosowanie stożków dopochwowych o zmiennej wielkości i ciężarze.
- Nową formą terapii zachowawczej wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet jest inhibitor zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (duloksetyna). Stopień referencyjności preparatu IA.
- U pacjentek z NM na tle parć naglących zaleca się rozpoczęcie terapii lekami antymuskarynowymi już na etapie postepowania wstępnego (Załącznik 3). Warunkiem rozpoczęcia terapii jest wykluczenie infekcji oraz zmian organicznych w obrębie dróg moczowych (guzy miednicy mniejszej modelujące pęcherz moczowy, guzy i kamica pęcherza moczowego).
- Tylko preparaty o stopniu referencyjności 1A charakteryzują się wysoką efektywnością kliniczną. Niezbędne jest ustalenie najniższej dawki pozwalającej na uzyskanie optymalnego efektu terapeutycznego przy minimalnym nasileniu dolegliwości związanych z niepożądanym działaniem leku. W świetle aktualnie dostępnych badań najkorzystniejsze efekty kliniczne u pacjentów z naglącą formą NM uzyskuje się po zastosowaniu solifenacyny lub tolterodyny.
- Jeżeli u pacjentki występują objawy mieszane początkowo należy leczyć objaw dominujący.
- W przypadku złożonego wywiadu chorobowego w kierunku NM leczenie wstępne należy zastosować jedynie u chorych, u których objętość moczu zalegającego po mikcji jest mała.
- Udokumentowane zakażenia układu moczowego należy bezwzględnie wyleczyć przed rozpoczęciem postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Terapią z wyboru jest podanie trometamolu fosfomycyny (jednorazowo) albo antybiotyków chinolinowych lub pochodnych nitrofuranu przez okres co najmniej 7 dni. W przypadku braku poprawy proponujemy leczenie celowane oparte na wyniku posiewu moczu i antybiogramu.
- W przypadku nawracających zakażeń układu moczowego u kobiet po menopauzie zalecanym postępowaniem uzupełniającym jest miejscowa estrogenoterapia.
- Chore, u których trzymiesięczne leczenie wstępne zakończyło się niepowodzeniem, należy niezwłocznie skierować do leczenia specjalistycznego.
- Postępowanie specjalistyczne zalecane jest z wyboru u pacjentek z klinicznie istotnymi zaburzeniami statyki narządu płciowego oraz w sytuacjach, gdy PVR przekracza 10% pojemności cystometrycznej pęcherza (w praktyce > 100 ml).
Postępowanie specjalistyczne
- Określenie postępowanie specjalistyczne zarezerwowane jest dla procedur pozwalających na wnikliwą, multidyscyplinarną ocenę stanu klinicznego chorej a co za tym idzie, precyzyjne określenie przyczyny NM. Tego typu postępowanie umożliwia optymalizację procedur terapeutycznych (Rycina 2).
- Integralną częścią postępowania specjalistycznego jest badanie urodynamiczne, na które składa się cystometria i profilometria cewkowa. Należy ponownie dokonać oceny stopnia zaburzeń statyki narządu płciowego oraz nasilenia zmian atroficznych pochwy i sromu.
- Stopień niewydolności zwieracza pęcherza moczowego u chorych z wysiłkowym nietrzymaniem moczu określa się na podstawie pomiaru profilu ciśnienia cewkowego (UPP – urethral pressure profile) lub ciśnienia panującego w pęcherzu w momencie, w którym obserwuje się wyciekanie moczu przez cewkę podczas próby Valsalvy (VLPP – Valsalva leak point pressure). W uzasadnionych przypadkach należy przed planowanym leczeniem operacyjnym wykonać uretrocystoskopię.
- U pacjentek z potwierdzonym urodynamicznie wysiłkowym nietrzymaniem moczu lub postacią mieszaną NM z dominacją komponenty wysiłkowej zaleca się leczenie operacyjne. Dotyczy to pacjentek u których leczenie wstępne nie dało żadnej lub prawie żadnej poprawy.
Rycina 2. Postępowanie
specjalistyczne w przypadku nietrzymania moczu u kobiet
PVR – objętość moczu zalegająca po mikcji
VCUG
- wideocystouretrografia
Leczenie operacyjne – uwagi szczegółowe.
- Ze względu na udowodnioną efektywność kliniczną operacjami z wyboru w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu są: kolposuspensja sposobem Burcha oraz zabiegi slingowe (techniki operacyjne wykorzystujące dostęp załonowy i przez otwory zasłonione) z wykorzystaniem syntetycznych materiałów opartych na polimerach propylenu (taśmy, siatki) oraz innych przeznaczonych do tego celu materiałów chirurgicznych.
- Alternatywnymi biomateriałami chirurgicznymi o szerokich perspektywach zastosowania w procedurach operacyjnych związanych z leczeniem NM są implanty ksenogeniczne.
- Właściwa trofika pochwy i struktur powięziowych miednicy mniejszej oraz poprawna technika operacyjna to warunki niezbędne do uzyskania sukcesu terapeutycznego. W przypadku zmian atroficznych w obrębie pochwy miejscowe leczenie estrogenowe jest obligatoryjne zarówno przed jak i po zabiegu operacyjnym, szczególnie w przypadku użycia syntetycznych materiałów chirurgicznych.
- Zakładanie dodatkowych szwów syntetycznych zacieśniających hamak podcewkowy może zwiększać odsetek powodzeń terapeutycznych.
- W chwili obecnej nie można jeszcze jednoznacznie wypowiedzieć się (zbyt krótki okres obserwacji) czy droga przez otwór zasłoniony wyprze całkowicie techniki oparte na slingu załonowym. Zabiegi wykonywane z dostępu przez otwór zasłoniony zmniejszają istotnie ryzyko powikłań śródoperacyjnych (perforacje pęcherza moczowego, cewki moczowej, jelita, urazy dużych naczyń oraz krwiaki załonowe). Obserwacje krótkoterminowe potwierdzają wysoką efektywność kliniczną technik zabiegowych stosowanych w leczeniu NM z dostępu przez otwory zasłonione.
- W przypadku zaburzeń statyki narządu płciowego i współistniejącego wysiłkowego nietrzymania moczu konieczna jest korekta defektu anatomicznego.
Naglące nietrzymanie moczu
- Naglące nietrzymanie moczu jest jednym z objawów (oprócz parć naglących, zwiększonej częstości mikcji i nokturii) zespołu pęcherza nadreaktywnego (OAB – overactive bladder). Zespół ten rozpoznawany jest na podstawie wywiadu a leczenie (po wykluczeniu infekcji i przyczyn organicznych) polega na stosowaniu preparatów antycholinergicznych działających na receptory muskarynowe M2 i M3 znajdujące się w mięśniówce wypieracza (Załącznik 3).
- Nowe preparaty antycholinergiczne (tolterodyna, solifenacyna, darifenacyna) wykazują lepszy profil tolerancji i efektywności klinicznej w porównaniu z oksybutyniną, która ciągle (względy ekonomiczne) pozostaje lekiem pierwszego rzutu w leczeniu objawów OAB.
- W przypadku braku poprawy lub bardzo nasilonych objawów ubocznych związanych z podawaniem leków antycholinergicznych można rozważyć inne specjalistyczne procedury terapeutyczne (stymulacja nerwów krzyżowych, neuromodulacja z wykorzystaniem toksyny botulinowej), ale zawsze decyzja taka musi być poprzedzona badaniem urodynamicznym oraz cystoskopowym (wykluczenie śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego).
